ENSAYO DE ASMA BRONQUIAL

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL RÓMULO GALLEGOS

ESCUELA DE MEDICINA ‟DR. JOSÉ FRANCISCO TORREALBA”

CATEDRA RURALITA

ASMA BRONQUIAL

FACILITADOR: DR. PhD RICHARD PALMA

PARTICIPANTES: NEIRYS MAGDALENO

 DAYBELIS GUZMAN

SEPTIEMBRE, 2015

RESUMEN

El asma es una enfermedad crónica reversible de las vías aéreas que se caracteriza por inflamación crónica, hiperreactividad bronquial ante la exposición a una amplia variedad de estímulos y obstrucción con limitación variable del flujo aéreo. En consecuencia los pacientes presentan paroxismos de tos, disnea, tiraje intercostal y sibilancias. Normalmente pueden cursar con empeoramientos agudos episódicos intercalados con periodos asintomáticos.  La gravedad del asma debe clasificarse según el nivel de deterioro evaluando síntomas, función pulmonar, utilización de fármacos, el riesgo  según las exacerbaciones y la sensibilidad al tratamiento categorizando en bien o mal controlado. Los posibles factores para su aparición se pueden dividir en factores del paciente, genéticos y ambientales entre ellos destacan alérgenos como ácaros del polvo, pólenes, mohos, infecciones víricas del tracto respiratorio alto, irritantes laborales, estímulos emocionales y humo de tabaco.  En general el diagnostico se basa en la presencia de antecedentes personales, familiares,  síntomas compatibles con asma, junto a la demostración de obstrucción variable al flujo aéreo espiratorio a través de la espirometria. El tratamiento médico incluye el tratamiento crónico y un plan para las exacerbaciones agudas (plan de acción del asma) la mayoría de las veces comprende el uso de un fármaco antiinflamatorio modificador de la enfermedad (fármaco para el control a largo plazo) y uso a demanda de un broncodilatador de acción corta (fármaco de alivio rápido) siendo el objetivo principal de la terapia farmacológica prevenir  la aparición de manifestaciones clínicas, reducir la necesidad de hospitalización y evitar el deterioro del paciente.  

Palabras claves: Asma, obstrucción, sibilancias, broncodilatación, alérgenos.

NEIRYS MAGDALENO: Bachiller en Ciencias, Interno de pregrado del 6to año de medicina – UNERG

DAYBELIS GUZMAN: Bachiller en Ciencias, Interno de pregrado del 6to año de medicina – UNERG

INTRODUCCIÓN

El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas a la que se asocia intensa hiperrespuesta bronquial frente a estímulos diversos. Si actúan conjuntamente, ambos fenómenos ocasionan la obstrucción bronquial, cuya intensidad varia de manera espontanea o por la acción terapéutica.  En las cuatro últimas décadas se ha observado un aumento en la prevalencia de la enfermedad. Dado que en la mayoría de los casos el asma se inicia en la infancia, se cree que un defecto en el desarrollo del sistema inmunológico del niño podría favorecer la aparición de enfermedades de base alérgica. Por tal motivo la educación del paciente tanto pediátrico como adulto posterior al diagnostico definitivo  debe centrarse en la naturaleza inflamatoria crónica del asma, identificando los factores que contribuyen al aumento de la inflamación, reconocer los signos de enfermedad mal controlada, como manejar los fármacos diarios y afrontar los episodios de exacerbación  aguda que requieran asistencia medica urgente.

DESARROLLO

El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas a la que se asocia intensa hiperrespuesta bronquial frente a estímulos diversos. Si actúan conjuntamente, ambos fenómenos ocasionan la obstrucción bronquial, cuya intensidad varia de manera espontanea o por la acción terapéutica. Epidemiológicamente los niños están más predispuestos que las niñas al desarrollo de asma. En los adultos jóvenes la enfermedad afecta más a las mujeres. Esta predominancia desaparece en los ancianos, en los que el asma se presenta en ambos sexos con la misma frecuencia.

ETIOLOGÍA

Se subdivide en:

-         Agentes endógenos: alteraciones genéticas y cromosómicas, enfermedades autoinmunes, trastornos de broncomotricidad, hipotiroidismo, entre otros.

-        Agentes exógenos: ácaros, polen, esporas, hongos, medicamentos, alimentos, conservantes, colorantes.

FACTORES DESENCADENANTES

La alergia es el desencadenante más frecuente de asma bronquial. La mayoría de los alérgenos responsables son proteínas procedentes de los reinos vegetal y animal. Los alérgenos involucrados varían de acuerdo con el ecosistema en el que vive el paciente.  Entre los alérgenos más comunes destacan: ácaros del polvo de las casas, pólenes, sustancias dérmicas procedentes de los animales domésticos y mohos.

Son numerosas las profesiones relacionadas con el asma:

-        De origen animal: Campesinos, zoólogos, personal de laboratorio.

-        De origen vegetal: Panaderos, agricultor, tapiceros, carpinteros, personal médico

-        Químicos: Operarios, laboratorios farmacéuticos, pintores, barnizadores, soldadores, protésicos dentales, peluqueros, fabricación de plásticos.

El ejercicio y  la  hiperventilación pueden producir broncoespasmo posterior a realizar un esfuerzo. Las infecciones víricas son responsables de exacerbaciones asmáticas sobre todo en los niños. Por otra parte 5% de la población asmática adulta es intolerante a los AINES los cuales inhiben la COX-1 provocando crisis, debido a que aumentan la producción de leucotrienos. Otros factores concomitantes son: condiciones atmosféricas (aire frio, humedad elevada), irritantes inespecíficos (humo de tabaco, dióxido de azufre), factores emocionales (estrés, ataque de pánico), antecedentes patológicos (sinusitis, poliposis, reflujo gastroesofágico), menstruación y embarazo.

CUADRO CLINICO

Desde el punto de vista clínico el asma se clasifica en: intermitente y persistente.

Asma intermitente

Cursa con episodios de disnea con sibilancias, de intensidad variable, intercalados con periodos asintomáticos. Esta forma clínica predomina en la infancia. Es variable la intensidad de las crisis, que pueden ser leves, percibidas como opresiones torácicas, o presentarse en forma de crisis de gran intensidad. Cuando estas son intensas el paciente presenta dificultad respiratoria, sobre todo durante la inspiración. El aumento del trabajo respiratorio es evidente al presentar tiraje intercostal, por lo cual el paciente debe permanecer sentado. Asimismo, suelen auscultarse abundantes roncus y sibilancias. En general, el asma intermitente tiene buen pronóstico, ya que en muchos casos se observa mejoría de los síntomas a lo largo de los años o persistencia de una situación estacionaria con síntomas leves.

Asma persistente

Se caracteriza por síntomas continuos en forma de tos, sibilancias y sensación disneica oscilante y variable en su intensidad. Estos  Suelen aumentar por las noches, durante las primeras horas de la madrugada. El empleo de fármacos broncodilatadores es obligado en estos pacientes, los cuales con frecuencia presentan agudizaciones graves de su enfermedad. Esta forma de presentación clínica es poco frecuente en el asma infantil y suele observarse en los asmáticos que inician la enfermedad en la edad adulta.  Muchos casos  relacionan el inicio de su enfermedad con un episodio catarral de aparente etiología vírica. La tos y la disnea del asma persistente suelen sufrir oscilaciones que pueden guardar relación con alguna enfermedad específica u ocurrir sin causa aparente. Si se realiza un control continuado de la función ventilatoria mediante la determinación del flujo espiratorio (PEF), se observa que la obstrucción bronquial sigue un ritmo circadiano y se acentúa por las mañanas. El asma persistente tiene peor pronóstico que el intermitente, y el paciente con esta forma clínica rara vez llega a curarse y suele requerir tratamiento y supervisión médica de por vida.

DIAGNÓSTICO

Anamnesis

-        Episodios recurrentes de tos, disnea, tiraje intercostal y sibilancias; por las noches o a primera hora de la mañana en presencia de posibles desencadenantes.

-        Antecedente familia de atopia.

Exploración física

-        Puede auscultarse sibilancias y posiblemente una fase espiratoria prolongada.

-        Signos de atopia como: eccema, rinitis o pólipos nasales.

-        Realizar evaluación a los pacientes que acudan por exacerbaciones del asma y precisen intervención rápida, estos se deben identificar según su gravedad en leve, moderado o grave bajo los siguientes parámetros:

·       Dificultad respiratoria y flujo espiratorio máximo (FEM)

·       Presencia e intensidad de las sibilancias y uso de músculos accesorios

·       FR, FC, SatO2, PaCO2

Pruebas de función pulmonar

-        Muestran un patrón obstructivo cuyo dato fundamental es la disminución de los flujos espiratorios.

-        Los parámetros a evaluar a través de la espirometrίa son: Volumen espiratorio forzado (FEV), capacidad vital forzada (CVF).

-        Se puede clasificar la gravedad del empeoramiento según la medición de la obstrucción del flujo aéreo en:

·       Leve: FEV >70% del valor predicho o valor personal

·       Moderada: FEV de 40 al 69%

·       Grave: FEV < 40%

·       Parada respiratoria inminente: <25%

Radiografía de tórax

En los pacientes con asma persistente de inicio en la infancia se pueden observar signos de hiperinsuflación y atrapamiento aéreo. La repetición de esta exploración está indicada en las crisis de asma resistentes a la terapéutica.

Pruebas alérgicas cutáneas

Es el método más sensible y específico para corroborar una historia de alergia como factor desencadenante del asma. Estas pruebas se realizan mediante vertido en la piel (Antebrazo) unas gotas de soluciones que contienen los alérgenos que se desea estudiar. Se realiza una punción superficial de la epidermis. Si existe alergia, se producirá una reacción en forma de eritema y edema.

Determinación de la IgE

Valores de IgE sérica superiores a 100 UI/mL (240 mg/L) suelen considerarse altos. Tiene escaso valor práctico debido a que  diversos factores no inmunológicos pueden aumentar el valor de esta inmunoglobulina, como el hábito tabáquico.

TRATAMIENTO

El tratamiento médico incluye el tratamiento crónico y un plan para los empeoramientos agudos:

Grado IV

-        Corticoides inhalados: Budesonida 800-2000 μgr o mas

-        β2 agonistas de acción prolongada o teofilinas : formoterol o salmeterol

-        Corticoides sistémicos: hidrocortisona o prednisona

-        Rescate: β2 agonistas de acción corta: salbutamol o fenoterol dosis respuesta.

Grado III

-        Corticoides inhalados: budesonida 500 μgr

-        β2 agonistas de acción prolongada o teofilinas : formoterol o salmeterol

-        Rescate: β2 agonistas de acción corta: salbutamol o fenoterol dosis respuesta.

Grado II

-        Corticoides inhalados: budesonida 200-500 μgr

-        Teofilinas de liberación sostenida

-        Inhibidores de leucotrienos: montelukast vía oral y zafirlukast vía oral.

-        Rescate: β2 agonistas de acción corta: salbutamol o fenoterol dosis respuesta.

Grado I: no se da tratamiento, solo en caso de rescate.

Conducta ante la crisis

Tratamiento inicial: se coloca al paciente sentado, hidratación, oxigenoterapia y se favorece la broncodilatación por alguno de los siguientes medios:

Nebulización: salbutamol 1 dosis (2,5 a 5 mg) cada 20 min dar tres ciclos en 1 hora (diluir en 4ml y pasar a una velocidad de 6-8 litros/min.

Bromuro de ipatropio: 20 gotas diluidas en 3 cc de solución fisiológica realizando 1 ciclo de 3 nebulizaciones con intervalos de 20 minutos entre cada una, pudiéndose repetir cada 8 horas.

Vía endovenosa: hidrocortisona con una dosis de carga de 10mg/kg y dosis de mantenimiento de 5mg/kg cada 6 horas.

CONCLUSIÓN

Basándonos en evaluaciones internacionales podemos confirmar que el asma es un problema de salud global que ocurre normalmente en niños y jóvenes adultos antes de los  45 años, los cuales se ven afectados por este desorden crónico de la vía aérea, que puede ser severo. El cual se ha convertido en una carga significativa de asistencia médica. Es importante que en dicho problema de salud las metas que se quieran alcanzar con el diagnostico oportuno y el tratamiento adecuado estén orientadas a revertir la fisiopatología subyacente, evitar sintomatología, modificar de forma positiva la evolución natural de la enfermedad, y de esta manera disminuir el número de consultas a servicios de emergencias brindándole al paciente satisfacción por el control de la enfermedad.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Behrman, R.  Kliegman, R. Jenson, H.  (2012). Nelson tratado de pediatría, 17ª Edición, Elsevier, España, paginas 1417 -1419

Chaustre I.  Castro M. (2010) Diagnóstico de Asma en Niños. Archivos Venezolanos de Pediatría y Puericultura Caracas.

Farreras V, Rozman, (2012). Medicina interna, XVII Edición. Volumen I, Elsevier, España, páginas 653 – 660

                                

Fauci, A. Braunwald, E. Kasper, D. Hauser, S. Longo, D. Jameson, J. Loscalzo, J. (2008) Harrison Manual de Medicina, 17ª edición, Mc Graw Hill, México, paginas 753 – 756

Foster, C. Mistry, N. Peddi, P. Sharma, S. (2010) Manual Washington de terapéutica medica, 33ª Edición. Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins, España, páginas 283 - 297

Guía española del manejo del asma. Archivos de Bronconeumonolgía. Elsevier. España. 2009.

Lopez, A.  Aguero Balbin R, Aller Alvarez JL, Bazus Gonzalez T, Cosio BG, De Diego Damia A. Normativa para el asma de control dificil. Arch Bronconeumol 2005; 41: 513-523.

Pabόn, J. (2014) Consulta práctica. Clinicas - Médicas  2º Edición. MEDBOOK, Venezuela, páginas 56 - 60

Revista Colombiana de Neumonología: Asma Guías para diagnóstico y manejo. Colombia. Vol. 15 Número 2. 2003

Roca, R. (2002). Temas de Medicina Interna, 4ta edición, Tomo I, Ciencias médicas, La Habana, paginas 113 – 124